האם יש למטופל שלך סוכרת?

רבים מודעים להשלכותיה הקשות של מחלת הסוכרת על העיניים וכפות הרגליים. אך סיבוכי הסוכרת בחלל הפה מוכרים פחות. כאנשי מקצוע, עלינו להיות מודעים לקשר בין שתי המחלות וליכולתנו לצמצם סיבוכים, באמצעות ניטור קפדני ושמירה על היגיינת פה מיטבית.

על פי ארגון הבריאות העולמי, כ-350 מיליון בני אדם, 9% מאוכלוסיית העולם מעל גיל 18 חלו בסוכרת בשנת 2014. בשנת 2012 היוותה הסוכרת הסיבה הישירה למותם של כ-1.5 מיליון בני אדם והצפי הוא שעד שנת 2030 תהווה הסוכרת את גורם התמותה השביעי במספר בעולם (1,2). כשלוקחים בחשבון את הקשר המוכח שבין תחלואה בסוכרת לבין פריודונטיטיס, המספרים מקבלים משמעות נוספת.

מהי סוכרת ואיזה סוג רלוונטי למחלות חניכיים?

סוכרת (Diabetes mellitus) היא קבוצה קלינית וגנטית של הפרעות מטאבוליות, שבאות לידי ביטוי ברמות גבוהות של סוכר בדם. היפרגליקמיה, שהיא עלייה ברמות הסוכר בדם, היא תוצר של סוכרת לא מאוזנת ויכולה עם הזמן לגרום לנזק למספר רב של מערכות גוף כגון הלב, העיניים, הכליות ובמיוחד למערכת העצבים ולכלי הדם. מאזן הגלוקוז בגוף מושפע במיוחד מהורמון האינסולין, הממלא תפקיד משמעותי במטבוליזם חלבונים ושומנים (3). קיימים שני סוגים של מחלת הסוכרת*:

Type 1 – סוכרת הנגרמת כתוצאה מחוסר יכולת של הלבלב לספק אינסולין ברמה מספקת עקב הרס אימוני של תאי β בלבלב.
Type 2 – סוכרת הנגרמת כתוצאה מתנגודת של הגוף לאינסולין שמופרש ולכן לא ניתן לעשות בו שימוש. בהשוואה לסוג הראשון שמהווה כ-10% מכלל מקרי הסוכרת, סוכרת Type 2 שכיחה הרבה יותר ומהווה כ-90% ממקרי הסוכרת בעולם. סוכרת זו היא גם המחלה הרלוונטית לפרידודונטיה.

מחלת חניכיים- הסיבוך השישי של סוכרת

בשנת 1993 הוגדרה מחלת חניכיים על ידי Loe כסיבוך השישי של מחלת הסוכרת, לאחר רטינופתיה, נפרופתיה, נוירופתיה, מחלות מקרווסקולריות וריפוי פצעים לקוי. פריודונטיטיס כידוע היא מחלה דלקתית מולטיפקטוראלית שנגרמת על ידי חיידקים ומאופיינת בדלקת כרונית שמובילה להרס פרוגרסיבי של הרקמות התומכות את השן. למעשה, חלק מהמנגנונים שדרכם גורמת הסוכרת לפגיעה בפריודונטיום, משותפים לפתופיזיולוגיה של סיבוכי הסוכרת ה"קלאסיים" (4). היפרגליקמיה למשל, גורמת לכך שחלבונים הופכים לתוצר שנקרא advanced glycation end-products. תוצר זה מצטבר על קולגן בדפנות כלי דם וחוסם בהדרגה את הזרימה דרכן על ידי יצירת אתרומה. בנוסף, יש גם עיכוב בריפוי פצעים והגברה של המנגנון הדלקתי על ידי שפעול מערכת החיסון האימונית (3).

מה ניתן ללמוד מהאינדיאנים?

זה למעלה מ -40 שנה שההשפעה של מחלת הסוכרת על חלל הפה נחקרת. קיימות עדויות רבות לקשר שבין שתי המחלות. בין העבודות המשפיעות והמפורסמות ביותר נכללות העבודות שלEmrich ו- Shlossman אודות האינדיאנים משבט Pima שבאריזונה, ארה"ב. בשבט זה מופיעה סוכרת Type 2 בשכיחות הגבוהה בעולם. נמצא כי חולים סוכרתיים לא מאוזנים היו בעלי סיכון של פי 2.8 לאובדן תמיכה קלינית (Clinical attachment level) ובעלי סיכון של פי 4.3 לאובדן עצם אלבאולרית. הסיכון היה גבוה יותר ככל שמחלת הסוכרת נמשכה זמן רב יותר, התחילה בגיל צעיר יותר והאיזון המטאבולי היה לקוי יותר (5,6).

הממצא החשוב ביותר והשפעתו על מחלת חניכיים

התברר, שבניגוד לחומרת הממצאים הפריודונטאלים בחולים סוכרתיים לא מאוזנים, חולי סכרת מאוזנים לא הדגימו סיכון מוגבר בהשוואה לחולים אחרים לא סוכרתיים. על כן, בשנים האחרונות עלתה גם האפשרות ההפוכה, והיא שפריודונטיטיס מהווה גורם סיכון לסוכרת ובמיוחד לחוסר איזון סכרתי.

מחקרי אורך הדגימו שחולי סכרת Type 2 עם מחלה פריודונטאלית חמורה, מאוזנים פחות בהשוואה לחולים עם מחלה פריודונטאלית קלה (7) וששכיחות הסיבוכים כתוצאה מסכרת לא מאוזנת, גבוהה יותר בחולים עם מחלה פריודונטאלית חמורה בהשוואה לחולים עם מחלה קלה או ג'ינג'יביטיס בלבד (8). כמו כן, דווח על ירידה בתצרוכת האינסולין בחולי סכרת Type 1 בעקבות טיפול פריודונטאלי (9).

חשיבות הטיפול הדנטאלי במטופל הסוכרתי

כקלינאים עלינו להתייחס למצב הסיסטמי של המטופל שנמצא מולנו. סוכרת הינה מחלה שכיחה וסביר שחלק לא קטן ממטופלינו אובחנו כחולים סוכרתיים. איזון סוכרתי של המטופל חיוני לבריאותו הכללית ומסייע גם בהצלחת הטיפול הדנטאלי. עלינו לזכור, כי טיפול דנטאלי מקצועי שכולל הדרכה להיגיינה אוראלית, סילוק מוקדי זיהום, טיפול תחזוקתי וניטור של המטופלים, יכול לסייע להם בשיפור המאזן הגליקמי וכך להיטיב עם מצבם. על כן, במטופלים אלו ההקפדה על היגיינה אוראלית מיטבית ותחזוקה פריודונטלית תכופה יותר היא חשובה מאין כמותה, הן לאיזון מחלת החניכיים והן לאיזון המטבולי.

מהן ההמלצות?

במטופלים חולי סוכרת מומלצת תחזוקה פריודונטלית הכוללת ניקוי אבנית על ותת חניכית, בתכיפות של אחת לשלושה חודשים. בכל פגישה יש לבדוק את מצב הפלאק ולרענן את הוראות הצחצוח. אחת ההמלצות הטובות שנוכל לתת למטופל הסוכרתי, היא להשתמש במברשת חשמלית בטכנולוגיית תלת ממד, אשר מסירה פלאק ביעילות גבוהה בהרבה ממברשת שיניים ידנית. למעשה מדובר על 100% יותר הסרת פלאק, וכפועל יוצא ירידה במדדי דלקת החניכיים שנובעת מהפלאק המצטבר בגבול החניכיים והשן.

רכיב חשוב נוסף במברשת החשמלית הוא מד הלחץ המתריע על צחצוח אגרסיבי. מד הלחץ עוזר למטופלים עם חניכיים רגישות עקב דלקת, לצחצח טוב יותר ובצורה שלא תפגע בחניכיים אלא תסיר את הפלאק ותשאיר את רקמת החניכיים שלמה ולא פצועה או מגורה.

לסיכום, סוכרת היא מחלה רב מערכתית שחשוב מאוד כי תנוטר באופן צמוד על ידי רופאים מתחומים שונים, כדי לאתר ולמנוע את מכלול הסיבוכים האפשריים ובכללם סיבוכים בחלל הפה.

* סיווג הסוכרת נקבע בשנת 1997 על ידי ה-American Diabetes Association ועבר מספר שינויים בשנת 2003, על מנת לקבוע קריטריונים להכללה על פי רמות הגלוקוז בדם בצום (impaired fasting glucose) ועל פי מידת הסבילות לגלוקוז (impaired glucose tolerance).

Reference:
(1)- Global status report on noncommunicable diseases 2014. Geneva, World Health Organization, 2012.
(2)- Shlossman M1, Knowler WC, Pettitt DJ, Genco RJ. (1990). Type 2 diabetes mellitus and periodontal disease. J Am Dent Assoc. Oct;121(4):532-6.
(3)- World Health Organization. Global Health Estimates: Deaths by Cause, Age, Sex and Country, 2000-2012. Geneva, WHO, 2014.
(4)- Loe H. Periodontal disease: the sixth complication of diabetes mellitus. Diabetes Care 1993: 16: 329-334

(5)- Emrich LJ, Shlossman M, Genco RJ. Periodontal disease in non-insulin-dependent diabetes mellitus. J Periodontol 1991: 62: 123–130.

(6)- Shlossman M, Knowler WC, Pettitt DJ, Genco RJ. Type 2 diabetes mellitus and periodontal disease. J Am Dent Assoc 1990: 121: 532–536.

(7)- Taylor, G.W., Burt, B.A., Becker, M.P. et al. (1996). Severe periodontitis and risk for poor glycemic control in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. Journal of Periodontology 67 (Suppl), 1085–1093

(8)- Thorstensson, H., Kuylenstierna, J. & Hugoson, A. (1996). Medical status and complications in relation to periodontal disease experience in insulin-dependent diabetics. Journal of Clinical Periodontology 23, 194–202

(9)- Sastrowijoto, S.H., van der Velden, U., van Steenbergen, T.J.M. et al. (1990). Improved metabolic control, clinical periodontal status and subgingival microbiology in insulindependent
diabetes mellitus. A prospective study. Journal of Clinical Periodontology 17, 233–242.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/